Modulo per associarsi

Richiesta di associazione

La/il sottoscritta/o _____________________________________________________

nata/o a _____________________________________________________________

il __________________________________________________________________

residente a __________________________________________________________

indirizzo ____________________________________________________________

codice fiscale ________________________________________________________

cellulare ____________________________________________________________

indirizzo email _______________________________________________________

- Fa richiesta di associazione o di rinnovo ad AGIAMO per l'anno (indicare l’anno) ______ 

in qualità di socio, indicare la categoria desiderata

    ordinario 20 euro

    sostenitore minimo 100 euro

- Dichiara di impegnarsi a effettuare senza indugio il pagamento della quota prevista al seguente IBAN: IT18P0569601623000004385X12 intestato ad AGIAMO.

- Acconsente al trattamento dei propri dati personali.

Data ___________________________________

Firma __________________________________

AGIAMO – http://agiamoamici.blogspot.it

Banca Popolare di Sondrio

Agenzia n° 24 Milano- Viale Piave angolo via Pindemonte 1 - 20129 Milano
IBAN: IT18P0569601623000004385X12