MODULO CARTACEO O DA COPIARE, COMPILARE E INVIARE VIA
MAIL A agiamo.amici@gmail.com
La/il
sottoscritta/o_
nata/o
a_
il_
residente a_
indirizzo_
il_
residente a_
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Codice
Fiscale_
Cellulare_
indirizzo email_
Cellulare_
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fa
richiesta di associazione o di rinnovo ad AGIAMO per l'anno 2017 in qualità di socio
indicare la categoria desiderata
- ordinario 20 euro
- sostenitore minimo 100 euro
Dichiaro
di impegnarmi a effettuare senza indugio il pagamento della quota prevista al
seguente IBAN:
IT18P0569601623000004385X12 intestato ad AGIAMO.
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Acconsento al trattamento
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